Внутритканевая электростимуляция

Внутритканевая электростимуляция — новое направление в лечении болевых синдромов

А.А. Герасимов

За последние десятилетия значительно изменилась структура забо­леваемости. На первое место по частоте случаев и по длительности не­трудоспособности вышли болевые синдромы, куда чаще всего относят вертеброгенную боль и боль в суставах конечностей. Эта патология опе­редила простудные болезни и продолжает прогрессивно увеличиваться. Редкий человек в течение жизни не испытывал дискомфорта в позвоноч­нике. Считают, что 70% всего взрослого населения постоянно или перио­дически страдают от этой боли, до 25% рабочих предприятий ежегодно пользуются больничными листами только по поводу поясничной боли, а 5% всего населения в настоящее время лечатся по поводу вертеброгенных болей. При этом в официальной медицине проходит лечение только небольшая часть пациентов, остальные обращаются к частнопрактикую­щим лицам, знахарям, а чаще лечатся сами.

Методы лечения не претерпели существенных изменений. Новые виды энергии и новые аппараты в физиотерапии не создают длительного и стабильного эффекта. Медикаментозные методы эффективны у 20— 40% больных. Комплексные консервативные методы лечения дороги и недостаточно эффективны. Возникает ситуация, когда медицина не мо­жет справиться с постоянным ростом частоты возникновения остеохонд­роза и артроза. Поэтому следует уделять большое внимание всем прин­ципиально новым медицинским технологиям. К ним относится внутритка­невая электростимуляция.

Представления о механизмах боли при остеохондрозе и остеоартрозе

Основной проблемой лечения болевых синдромов является опреде­ление первичного источника болевых импульсов, из какой ткани они ис­ходят. До недавнего времени источником вертеброгенной боли считали межпозвонковый диск, который иннервирован синувертебральным нер­вом. При поражении диска раздражение рецепторов синувертебрального нерва передается на соответствующий корешок в виде иррадиирующей в конечность боли. Вначале считали, что источником боли в конечности является сам нервный ствол, чаще седалищный нерв, но оказалось, что боль из нервного ствола исходит в случае их непосредственного сдавления или раздражения. Это бывает достаточно редко и возникает при давлении грыжи диска на нервный корешок.

Существует представление, что боль исходит из напряженных мышц. Именно этот постулат лежит в основе теории мануальной тера­пии. В Рижском институте клинической физиологии доказано, что состоя­ние мышц полностью зависит от состояния костей, к которым они при­крепляются. Патологический процесс в течение многих лет накапливает­ся в костях, и когда количественные изменения переходят в качествен­ные, мышцы вторично напрягаются. Эта реакция является защитной, рефлекторной и не бывает первичной. При успешном лечении, направ­ленном на кости, мышцы полностью расслабляются.

В последние годы утвердилось мнение, что болевые явления исхо­дят из надкостницы и фасции. Надкостница хорошо иннервирована, но боль в ней является лишь отражением тех процессов, которые происхо­дят в костной ткани. Ранее считалось, что кость не участвует в процессах возникновения боли. В своих работах Г. А. Янковский (1982) представил материалы исследований иннервации костной ткани. Оказалось, что кость иннервирована лучше, чем другие мягкие ткани. Представительст­во остеорецепторов в головном мозге больше, чем от кожных покровов, и воздействие на остеорецепторы в 20 раз сильнее, чем воздействие на точки акупунктуры. Кроме того, афферентная иннервация от остеорецепторов всегда идет по спиноталамическому пути в таламус и гипотала­мус – центры вегетативной регуляции организма. Раздражение любых остеорецепторов является неспецифическим раздражителем для гипо­таламуса. При этом всегда возникают положительные ответные реакции этого центра головного мозга, направленные на нормализацию важных жизненных функций (артериального давления, иммунных реакций, гемопоэза и др.).

Остеорецепторы расположены во всех плоских и трубчатых костях, но больше они сконцентрированы в губчатой части костей, особенно в участках прикрепления мышц и в надкостнице. Остеорецепторы пред­ставлены только симпатической нервной системой и поэтому связь их с гипоталамусом очевидна. Остеорецепторы ответственны за трофические процессы и кровообращение в мягких тканях в области соответствующе­го участка кости или сегмента конечности. Прослеживается связь опре­деленных участков кости с функцией некоторых внутренних органов. Это известно рефлексотерапевтам, но эффективность воздействия на кости незначительна, так как костные рецепторы реагируют только на более сильные раздражения.

Другой функциональной особенностью симпатической нервной сис­темы является регистрация боли и передача болевой информации. В нормальных условиях остеорецепторы безболезненны, нет боли ни в костях, ни в надкостнице. Болевая реакция возникает обычно в местах прикрепления мышц или капсулы сустава и выявляется путем глубокой пальпации кости (надкостницы).

В настоящее время, по данным зарубежной и отечественной литера­туры, достаточно хорошо известно, что боль в основном исходит из кост­ной ткани. Причиной является нарушение кровообращения костей. Боле­вые рецепторы расположены в сосудах костей. Боль возникает при сни­жении парциального напряжения кислорода в костях. Существует прямая корреляционная зависимость: чем хуже кровоснабжение и микроцирку­ляция костной ткани, тем сильнее болевой синдром.

Нарушение кровообращения и последующая боль возникают не во всей кости сразу, а в отдельных участках. Это достаточно хорошо дока­зано в научных работах. При остеохондрозе позвоночника болезнь начи­нается также с нарушения кровообращения позвонка. Уменьшается об­мен веществ в теле позвонка, и как следствие, нарушается питание меж­позвонкового диска. В условиях ишемии идет прогрессивный распад пульпозного ядра и образуются трещины фиброзного кольца. Повышен­ные механические перегрузки на позвоночник усугубляют процесс. На­рушение кровообращения является основным патогенетическим меха­низмом возникновения болевого синдрома в позвоночнике и прогрессирования остеохондроза. Все остальные синдромы вторичны и возникают по мере углубления и распространения болезни.

Процесс распространения и прогрессирования остеохондроза можно представить следующим образом. Под действием механических перегру­зок, постоянной микротравматизации, экологических причин, поражаю­щих костную ткань, врожденных аномалий развития и инволютивных процессов нарушается кровообращение позвонков. Последнее нарушает диффузное питание хряща межпозвонковых дисков. По мере прогресси­рования болезни происходит раздражение рецепторов синувертебрального нерва, иннервирующего позвонок и межпозвонковый диск. Анатомо-физиологические особенности этого нерва заключаются в том, что боле­вая импульсация от позвонка и диска только частично распространяется афферентно, основная часть волокон нерва идет в составе соответст­вующего нервного корешка на периферию. Такая распространяющаяся боль от позвонка в конечность является рефлекторной, а по клинической картине напоминает корешковую.

Рефлекторная боль при остеохондрозе распространяется строго по склеротому. Склеротом — это участок нервного корешка, который иннервирует кость, надкостницу, сосуды, фасции и капсулы суставов на всей конечности. В большем составе склеротом представлен симпатической нервной системой. Чем сильнее болевой вертеброгенный синдром, тем больше ослабевает функция нервов, в основном симпатических, которые отвечают за трофику тканей, органов и боль. Следовательно, при вертеброгенном синдроме нервы, выходящие из позвонка, снижают трофику тканей конечностей или органов и распространяют иррадиирующую склеротомную боль. Чем длительнее существует болевой синдром, тем глубже патологические изменения в этих тканях и органах. Эти процессы протекают годами, проявляются только иногда клинически незначитель­ной и незаметной симптоматикой.

Нарушение трофических процессов распространяется на все ткани, входящие в склеротом, но особенно страдает кость. Поначалу она стра­дает не вся, поражаются отдельные участки кости в самых чувствитель­ных зонах, такими зонами являются места прикрепления мышц. Их назы­вают брадитрофными зонами. В костях возникают участки остеопороза площадью 1—2 мм2, оголяются остеорецепторы. У больных с хрониче­ским процессом таких участков становится много (лакунарный остеопороз), они сливаются и становятся видны на рентгенограммах в виде уча­стков остеопороза.

Вокруг этих участков возникает реактивный отек надкостницы и про­исходит разрастание соединительной ткани, иногда образуются кисты, заполненные серозно-геморрагическим содержимым. В литературе их называют нейроостеофиброзом, миогелозом, миофасцитами. В отличие от дистрофических процессов в мышцах (узелки Мюллера, Корнелиуса), эти образования располагаются в местах прикрепления мышц и спаяны с надкостницей. В их развитии различают две фазы: 1) латентная фаза, когда очаг уже имеется, увеличивается, болит при глубокой пальпации, но пациент в обычных условиях его не ощущает; 2) активная фаза, воз­никающая при обострении, когда больной испытывает боль в этих триг­герных зонах при движениях и в покое. Единственным симптомом перио­да ремиссии является сохранение этих образований в виде эластичных и болезненных уплотнений разной формы.

При прогрессировании заболевания и недостаточном лечении боле­вые явления захватывают не только места прикрепления мышц, но и весь участок кости, за который отвечает вовлеченный склеротом. Боль в костях очень похожа на боль в нерве при компрессионном синдроме. Путем пальпации проекции нерва и кости можно дифференцировать эти проявления. Как правило, кость поражается не по всему ее протяжению, а маленькими участками, которые выявляются пальпацией, а больному дают чувство разлитой боли.

Болевые очаги в течение многих лет формируются в кости и выяв­ляются при пальпации в виде болезненных триггерных зон. С течением лет эти образования на костях увеличиваются, усиливается болезнен­ность. Наступает момент, когда количественные изменения переходят в качественные и в очень короткий промежуток времени возникает обост­рение болезни. Это связано с ослаблением защитных сил организма и наличием провоцирующего фактора (простуда, подъем тяжести и др.). Обострение характеризуется возникновением боли и вторичным напря­жением мышц, рефлекторно создающих ограничение движений в позво­ночнике. Доказано, что при правильном лечебном воздействии на кости в местах прикрепления мышц их патологическое напряжение исчезает за 2—3 дня.

При остеоартрозе болевой синдром имеет похожие механизмы воз­никновения и развития. В основе заболевания лежит нарушение крово­обращения суставных концов костей. Внутрисуставные образования лишены нервных рецепторов и не болят. Болевые явления исходят из остеорецепторов кости, особенно из метафизов и мест прикрепления капсулы сустава. Нарушение кровообращения костей приводит к ишемии гиалинового хряща суставной поверхности, питающегося диффузией из прилежащей костной ткани. Вторично возникает весь комплекс биологи­ческих процессов распада гиалинового хряща. В начале болезни сустав поражается не весь, а маленькими участками, расположенными в местах прикрепления капсулы сустава, где возникают явления остеопороза площадью 1-2 мм. Оголяются и подвергаются раздражению остеорецепторы костной ткани. Кость около суставов хорошо иннервирована. В последующем эти участки слерозируются, образуются остеофиты, а кос­ти эпифизов проходят последовательно стадии перестройки от остеопо­роза к остеосклерозу и асептическому некрозу на фоне грубого наруше­ния кровообращения.

При нарушении кровообращения возникают латентные триггерные участки в местах прикрепления мышц. При обострении заболевания боль в этих участках усиливается, вторично происходит напряжение мышц, возникает контрактура, которая быстро исчезает при лечебном воздейст­вии на остеорецепторы.

Таким образом, исследования физиологов последних лет показали, что костная ткань иннервирована симпатической нервной системой, и непосредственное воздействие на остеорецепторы определяет терапев­тический эффект. Нарушение кровообращения костей является важней­шей причиной возникновения дистрофических заболеваний позвоночника и суставов. Поэтому патогенетическое лечение должно быть в первую очередь направлено на восстановление кровообращения костной ткани.

Внутрикостная электростимуляция — новое направление в лечении болевых синдромов

Методов лечения, влияющих на кровообращение костной ткани, очень мало. Это связано с тем, что еще не созданы медикаментозные препараты, специфически воздействующие на кость, а существующими медикаментами трудно воздействовать на сосуды костной системы. Фи­зиотерапевтические методы малоэффективны, так как любые виды энер­гии уменьшаются при прохождении через кожу в сотни раз и воздействие на кость или проникновение внутрь ее сомнительно и не доказано. Кож­ный барьер человека не пропускает электрический ток, искажает его и ослабляет в 200—500 раз. Попытки создания высокочастотных, сложно-модулированных токов и магнитных полей существенно не улучшили ситуацию, так как даже ослабленный ток до кости никогда не доходит. Кость обладает большим сопротивлением, и электрический ток обходит кость и шунтируется по токопроводящим тканям, не достигая костных рецепторов.

На кафедре травматологии и ортопедии УГМА еще 20 лет назад А. А. Герасимовым был разработан способ внутрикостной, или внутри­тканевой, электростимуляции (ВТЭС). Особенностью этого метода явля­ется то, что электрический ток подводят непосредственно к кости с по­мощь металлического электрода.

Методика ВТЭС: обычная инъекционная игла подводится к остистому отро­стку позвонка. Другой накожный электрод укладывают с противоположной стороны тела. На электроды подают специальный ток до комфортных ощущений. Длитель­ность процедуры 20—40 мин.

Для воздействия на костный рецепторный аппарат был избран электрический ток, так как он физиологичен организму. Усвоение кислорода в клетке происходит при 0,6 V, а передача информации по нервам осуществляется в виде импульсов разной частоты. Мы изучили основные параметры этого тока, скопировали их, усилили в тысячу раз и применяем для внутритканевой электростимуляции. Это низкочастотный импульсный ток со сложной модуляцией импульсов.

Известно, что электрический ток не проходит через кожный барьер, поэтому его передают через иглу-электрод, подведенную к кости. Поскольку кость поража­ется не вся, а отдельными участками, то иглу необходимо вводить только в пато­логически измененные участки или подводить к пораженным позвонкам.

Когда металлический электрод касается надкостницы, то часть тока распро­страняется на костные рецепторы, остальная же часть идет по токопроводящим структурам организма. Этими структурами являются сосуды, ликвор, затем нерв­ные стволы. Электрический ток, распространяясь по этим образованиям, снимает спазм сосудов и восстанавливает проводящую функцию периферических нервов, тем самым, улучшая клинический эффект.

При использовании иглы в качестве электрода мы подводим ее к очагу пато­логии. Определено, что плотность электрического тока в очаге патологии в 20 тыс. раз больше, чем при накожной процедуре. Чем больше плотность тока, тем боль­ше эффект от процедуры.

Основные механизмы лечебного действия

1. Общерефлекторный эффект, заключающийся в воздействии на центры головного и спинного мозга и выработке опиатоподобных обез­боливающих веществ. Воздействие на остеорецепторы создает более сильный эффект, чем рефлексотерапия и другие методы. Импульсы по спиноталамическому пути идут в таламус и гипоталамус — центры веге­тативной регуляции организма. При этом возникает улучшение или нор­мализация функций многих систем организма (сердечно-сосудистая, им­мунная и свертывающая системы). Конечным пунктом проводящих путей остеорецепторов является кора головного мозга.
2. Местный эффект заключается в воздействии тока на костную ткань и восстановлении ее микроциркуляции и кровообращения. Восста­новление кровообращения является основой патогенетической терапии большинства заболеваний, в том числе дистрофических заболеваний позвоночника и суставов. Улучшение кровообращения — основная зада­ча любого лечения. Сделать это трудно. Доказано, что внутритканевая электростимуляция костной ткани улучшает не только приток, но на 24% увеличивает микроциркуляцию надкостницы. Этот эффект держится многие месяцы. Восстановление кровообращения костей вторично ведет к восстановлению обмена веществ в суставах, где гиалиновый хрящ питается диффузией из суставной жидкости и прилежащей костной ткани.
3. Воздействие через периферические нервы, идущие к больной ко­нечности или внутренним органам. Согласно существующей теории, одной из первичных причин болезни органа или ткани является нарушение прово­димости по вегетативным нервам, осуществляющих связь головного и спин­ного мозга с органом или тканью. Блокада нерва ведет к нарушению коор­динирующего влияния мозга на органы, что вызывает дискоординацию в деятельности органов и систем организма, нарушение синхронности в их работе, а в последующем — функциональные нарушения, заканчивающиеся органическими заболеваниями. При внутритканевой электростимуляции электроток распространяется на периферию по нервным путям, восстанавливая функцию этих образований, и организм вновь способен оказывать координирующее влияние на все органы и ткани.

Внутритканевая электростимуляция — это новый принцип лечения, новое направление в медицине. На основе этого принципа разработано несколько частных методик с различными параметрами тока для лечения многих заболеваний органов, болевых синдромов, восстановления функ­ции нервов, сращения костей и др.

Лечение заболеваний позвоночника

Остеохондрозу позвоночника способствуют врожденная предрасположенность,механическая микротравматизация. Все это ведет к нару­шению кровообращения позвонков, а затем к распаду хрящевой ткани и раздражению нервных рецепторов.

Лечение проводится на двух объектах: на больных позвонках и на болевых участках костей конечностей в местах иррадиации склеротомных болей. При остеохондрозе позвоночника лечатся практически все болевые синдромы, в том числе трудноподдающиеся традиционному комплексному лечению.

Осложнений от лечения не наблюдалось, но возможны следующие осложнения: люмбальная пункция и инфицирование мест введения в мягкие ткани. Разработаны простые и надежные мероприятия для пре­дотвращения нежелательного попадания иглой, хотя это само по себе не представляет опасности, так как электрический ток обладает бактери­цидным действием.

Эффективность лечения тяжелых стационарных больных с заболе­ваниями позвоночника, предполагающего полное устранение болевого синдрома, составляем 90%, а более легких амбулаторных больных – 92-96%. У аналогичного контингента больных, пролеченных современ­ным комплексом традиционных методов, полное устранение болевого синдрома составляет соответственно 6% и 3-65%. Курс лечения мето­дом внутритканевой электростимуляции в среднем состоит из 3-6 про­цедур в течение 6-18 дней (в среднем 11 ± 1,2 дня), а при традиционных методах продолжительность лечения – 22-45 дней (в среднем 35 ± 4,5 дней). После внутритканевой электростимуляции возможность рециди­вов боли уменьшается в 4 раза, в среднем срок ремиссии составляет 2,5-5 лет. Последующее обострение после электростимуляции всегда протекает легче, чем предыдущее; у больных же, леченных обычными методами, — наоборот.

Лечение больных с остеоартрозами

Причиной артрозов крупных суставов нижних конечностей является врожденная предрасположенность или дисплазии, предшествовавший поясничный остеохондроз и механические перегрузки суставов, которые ухудшают кровообращение костей и ведут к разрушению матрицы хряща и клеток.

Клиническое течение. Боль исходит только из метафизов костей, составляющих сустав, и из мест прикрепления капсулы сустава. При прогрессировании болезни происходит дальнейшее поражение кости. Пора­жение костей распространяется не только на эпифизы, но и на диафиз в дистальном направлении от сустава. Больной ощущает иррадиирующую боль вниз от сустава. В начале поражается не весь сустав, а отдельные его участки в месте прикрепления капсулы сустава, которые легко нахо­дятся пальпацией.

Лечение болевых явлений при остеоартрозе следует начинать с по­звоночника, особенно если есть строгое соответствие по склеротомной иннервации больных позвонков и сустава. Подведение иглы-электрода проводится в болевые точки области сустава, все эти точки находятся внесуставно. Точки подведения иглы, как правило, однотипны. Поэтому отработана методика стандартного лечения этих больных.

Эффективность. Особенно хорошие результаты наблюдаются у больных с коксартрозом. Уже 20 лет считается, что при поздних стадиях артроза тазобедренного сустава консервативное лечение является бес­полезным занятием и пустой тратой денег. Только оперативное лечение с заменой сустава на эндопротез является эффективным. В условиях нашей страны это пока невозможно.

Проведенные исследования показали, что внутритканевая электро­стимуляция дает хорошие результаты при лечении этого заболевания. Так, при коксартрозе первой стадии достаточно 1-2 процедур, чтобы добиться ремиссии на 5-6 лет; при коксартрозе второй стадии — 3-4 процедур, срок ремиссии — 3-4 года. При третьей стадии артроза тре­буется 4-7 процедур, срок ремиссии — 1,5-2 года. Практика показала, что периодическое лечение престарелых людей с коксартрозами третьей стадии можно осуществлять в течение 10 и более лет (1 раз в 2 года), что значительно улучшает качество их жизни.

Эффективность лечения остеоартрозов всех стадий составляет 88-92%, при традиционных методах лечения — 30-45%.

Восстановление проводимости периферических нервов

Повреждения нервов, нервных сплетений (включая нарушение функции спинного мозга) в большинстве случаев полностью не устраняются и приводят к инвалидности. Часто это зависит не от качества опе­рации и вида шва нервного ствола, а от вида и последовательности реа­билитационных мероприятий. Восстановление функций нервов обуслов­лено особенностями их анатомии и физиологии.

При повреждении нервов страдают отростки (аксоны) нервных кле­ток, расположенных в спинном мозге. Восстановление нервов происхо­дит путем прорастания нерва из центрального отрезка в периферический со скоростью 1 мм/сут. За восстановление нерва отвечают нервные клетки, расположенные в спинном мозге. При снижении их активности вос­становление нерва замедляется или останавливается. Для раздражения нервных клеток используют разные методы, но лучшим действием обла­дает электрический ток.

В отличие от существующих методов накожной электростимуляции нервных стволов и мышц, мы разработали способ воздействия электро­током непосредственно на те позвонки, на уровне которых в спинном мозге расположены нервные клетки пораженного нерва. Курс лечения составляет 10-20 процедур. Сроки восстановления функции нервов сокращаются по сравнению с традиционными методами реабилитации в 4-8 раз. При этом улучшается качество восстановления, которое при­ближается к абсолютно нормальной функции по всем параметрам.

Новое направление в лечении заболеваний внутренних органов

Одной из причин возникновения заболеваний внутренних органов че­ловека являются нейротрофические процессы, заключающиеся в нарушении функционального взаимодействия симпатической и парасимпатиче­ской нервной системы, иннервирующей внутренние органы. Проведенные нами исследования показали, что частой причиной этих нарушений является грудной остеохондроз. Анатомически и функционально позвонки свя­заны с симпатическими нервами, которые иннервируют внутренние орга­ны. При раздражении синувертебрального нерва при болях в позвоночнике возникает патологическая симптоматика со стороны внутренних органов. Боль в позвоночном сегменте снижает тонус симпатической нервной сис­темы, иннервирующей определенные органы, нарушает проводимость нервов. На фоне ослабленной симпатической иннервации начинает пре­валировать симптоматика парасимпатической нервной системы, что в свою очередь реализуется определенным симптомокомплексом.

Все основные заболевания имеют симптоматику парасимпатической иннервации. У всех обследованных больных с язвенной болезнью был выявлен остеохондроз грудного отдела позвоночника. При этом, чем тя­желее было течение язвенной болезни, тем больше был болевой синд­ром грудного остеохондроза. Та же закономерность наблюдалась при бронхиальной астме, но с другой типичной локализацией остеохондроза. Лечение вертеброгенной боли приводило к эпителизации язвы у 60% больных и уменьшению клиники бронхиальной астмы. В последующем были разработаны методики восстановления вегетативных нервов, иннервирующих внутренние органы. При этом эффективность лечения зна­чительно повысилась. Ремиссия у большинства больных уже составляет более 10 лет.

Разработана новая уникальная методика лечения бронхиальной астмы, иммунодефицитных состояний, язвенной болезни, бесплодия, гиперто­нической болезни, гипотонии, мигрени и др. Все эти заболевания объе­диняет новый подход к лечению — внутритканевое воздействие электро­током на очаг патологии или на центры иннервации. На основе внутри­тканевого подведения импульсного тока к определенным зонам головы, позвоночника и конечностей удалось повысить эффективность сущест­вующих методов лечения в несколько раз.